来源：智慧病理网

投稿作者：六子

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性别：男性

　　年龄：67岁

　　因足跟部黑斑伴破溃2月

　　巨检：梭形皮肤一块，大小5*4.5*2.8cm，中央灰褐色，范围1.8*1.5cm，表明破溃，切面灰褐色，质中。

　　免疫组化图：

　　免疫组化结果：S-（+）、SOX10（+）、HMB45（+）、PNL2（+）、MiTF（+）、Melan-A（+）、

　　AE1/AE3（-）、Ki-67（+,30%）、CD（+）、Vimentin（+）、BRAFV（-）。

　　诊断：肢端雀斑样黑色素瘤，垂直生长期，CLarkⅣ级。

　　黑色素瘤

　　恶性黑素瘤(malignantmelanoma)是一种多发生于皮肤的高度恶性肿瘤，居皮肤恶性肿瘤第3位，国外统计约占所有恶性肿瘤的1%～2%。黑色素瘤的发病率在过去的几十年中正逐步升高，为最近增长率 的恶性肿瘤，年增长率为3-5%。黑色素瘤正成为皮肤的首位致死性疾病。最常见的原发部位有：足跟、足趾、手指末端及甲下等部位。好发于30岁以上的成人和老年人，罕见于儿童。据统计。12岁以下儿童的发病者仅占所有恶性黑色素瘤的4.2%。起源于黑素细胞的恶性黑色素瘤多见于老年人，生长缓慢，恶性程度较低；起源于痣细胞者多见于较年轻的人，生长迅速，恶性程度较高，易有早期转移。

　　临床特点：

　　黑色素瘤的病理分型：

　　1.浅表扩散型：水平生长为主要特点，在鳞状上皮基底层及皮下呈派杰样播散样生长，通常由皮肤痣或者色素斑发展而来，外观不规则，颜色各异，可伴有瘙痒。

　　2.结节型黑色素瘤：来源于痣，可跳跃式生长，生长快速的黑色结节，此型恶性程度高，生长快，浸润皮肤较深。

　　3.恶性雀斑样黑色素瘤：表现为非典型性黑色细胞沿 表皮交界处线状或巢状增生，下延至毛囊壁和汗腺导管，较前两种少见，多发生于老年人面部日光照射部位。该型不是由痣发展而来，经暴晒多年发病，可恶认为是老年斑或烧灼斑。

　　4.肢端雀斑样黑色素瘤：与紫外线关系不大，*种人和黑人多见，好发于手掌、足跟、甲床。甲床下黑色素瘤病变不易与普通血肿相鉴别而延误治疗。

　　免疫组化表达特点及应用：

　　1.S-蛋白：是一种可溶性酸蛋白，表达部位为核和或胞质，最常用于黑色素细胞及神经源性肿瘤，在正常的黑色素细胞和肿瘤性病变均有表达，且敏感性很高，敏感性达98%，但是也可以表达于很多其他细胞而特异性低，在黑色素肿瘤的诊断中通常不宜单独使用，必须结合其他的标记物和HE染色。

　　2.HMB45：为前黑色素小体复合物中的一种糖蛋白，表达于胞浆，常用于标记黑色素细胞，且敏感性和特异性均较高，主要阳性表达于活化的和肿瘤性的黑色素瘤，也可表达于蓝痣，黑色素瘤的肿瘤细胞表达主要为具有上皮样细胞的黑色素瘤细胞，而梭形/促纤维增生性黑色素瘤，以及神经样分化、横纹肌样、肉瘤样等特殊类型的黑色素瘤常不表达或者表达明显减低，此外HMB45也可以表达于血管平滑肌脂肪瘤，淋巴血管平滑肌瘤、肺的糖瘤及具有上皮样血管周细胞特征的增生细胞均可表达。需要注意的是在大部分的病例中HMB45的弥漫表达更具有诊断意义，对于偏向良性的痣样黑色素病变常表现为接近上皮表面黑色细胞阳性而往下则有阴性表达的趋势。

　　3.MelanA：为T细胞1识别抗原，胞浆表达，与HMB45的表达具有相似之处，有人认为阳性率及敏感性稍高于HMB45。

　　4.Tyrosinase（酪氨酸酶）：能将酪氨酸转化为黑色素，因而酪氨酸在黑色素细胞形成黑色素过程中起着重要的作用，所以其相关标记物在黑色素瘤诊断中起到重要作用，敏感性超过80%，特异性更高。

　　5.小眼相关转录因子（MiTF）：表达部位为胞核，所以诊断中具有很好的辨别黑色素和阳性表达，且其具有较高的敏感性。对于诊断黑色素瘤具有一定的意义。

　　6.黑色素瘤细胞黏附分子（Mel-CAM）：可表达于具有上皮样黑色素瘤细胞，但是也可表达于多种软组织的细胞，如平滑肌细胞、内皮细胞、神经鞘细胞等细胞。但是在梭形细胞黑色素瘤和促纤维增生性黑色素瘤中具有82%的阳性表达率，所以在具有梭形细胞黑色素肿瘤有很好的作用。

　　7.PNL-2：为一种新发现不久的抗体，表达特性与HMB45很相似，在皮内痣、复合痣中黑色素细胞散在阳性，在黑色素瘤中弥漫阳性表达，但是梭形/促纤维增生性黑色素瘤阴性，也可以表达于一些其他的肿瘤，如透明细胞肉瘤，血管平滑肌脂肪瘤及淋巴管平滑肌瘤均有程度不一阳性。

　　8.SOX10：良恶性黑色素细胞表达率为%，且核阳性，和其他抗体组合对于黑色素细胞肿瘤具有较好的用处。

　　9.p53基因的突变在黑色素瘤的诊断中也是有意义的，在40%以上的侵袭性或转移性黑色素瘤中，存在P53蛋白的过度表达，也提示为预后不良的指征。

　　10.CD40的表达有助于鉴别Spitz痣或普通痣与恶性黑色素瘤，在普通痣和Spitz痣中无CD40表达，在58%恶性黑色素瘤中表达阳性。

　　11.Ki-67是鉴别良性黑色素细胞痣(包括Spitz痣)与恶性黑色素瘤的重要辅助方法，是标志黑色素病变成熟情况的有用标记物。Ki-67在痣细胞中阳性表达小于5%，且阳性细胞位于 浅层；而在恶性黑色素瘤中阳性细胞大于25%。因此，增殖活性高对鉴别良恶性病变是有意义的。实际工作中经常会遇到表达不到25%但是已经出现垂直生长，对于这种情况需要结合其他组化结果和HE形态具体对待。并且可以结合PHH3进行分期和核分裂指数的监测。

　　12.Bcl-2在正常黑色素细胞和良性痣，先天性痣，Spitz痣、蓝痣、发育不良痣中均呈强阳性表达，在恶性黑色素瘤其表达下降，尤其在转移性恶性黑色素瘤、在不确定的Spitz痣中，Bcl-2强阳性表达多提示为良性病变。

　　另外，CD、BRAFV、PD-1等对于预后和用药有一定的指导意义。分子病理检查BRAF基因和KIT基因突变为皮肤黑色素瘤的独立预后不良因素。KIT基因突变为粘膜恶黑独立预后不良因素，因此指南建议有条件的地区可以进行这两项的基因突变的检测。

　　总结：在黑色素病变的诊断过程中经常会遇到表达不理想的情况，且由于黑色素背景会对于免疫组化染色造成假阳性的结果而导致误判误读，所以在实际工作中可以应用去色素的方法和AEC染色的方法进行去色素和将组化染色成红色更有利于读取结果。需要指出的是组化的方法对于诊断恶性黑色素瘤不能过于依赖，往往在一些较难鉴别的病例中需要运用多种抗体标记，联合的方法，综合HE形态判断结果，主要还是要回归到HE形态和临床大体生长情况和表现。由于恶性黑色素瘤是皮肤发生的高度恶性的肿瘤，且在诊断中存在诸多难点，而导致误诊引起严重的后果。总而言之，免疫组化是对HE形态的验证和证实，起到的是循证的作用，所以需要很大程度上依赖HE形态和临床。

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