病案

姓名：罗**，女，79岁，就诊时间：年1月18日

主诉：多饮多食15年余，头昏5年，加重1周。

患者罹患糖尿病史十五年。从未规律中西药治疗。曾间断服用二甲双胍缓释片控制病情，但因胃痛、腹泻严重而停服。现空腹血糖7-9mmol/l，餐后8-11.5mmol/l，自行饮食控制尤其注意淀粉类食物摄入，食量渐差，渐感气短神疲，近五年来易感冒、常头昏，即便未感冒时也易头昏发作，而且头昏无规律，或晨起发作，或劳作一天后入暮明显，口干稍引水，整体偏怕冷，不伴恶心呕吐，无肢体活动障碍，无耳鸣，无头痛。一周前又因外感风寒，头身骨节痛，咳嗽流涕已去，但仍有晨起口苦，痰*量少，头昏目花，腰背酸楚等恙未得悉去，伴腹胀，大便或二天一行，或一天二行，口干，口粘，手易轻微颤抖。自诉有心肌缺血史，无高血压和高血脂血症史等。脉弦滑沉稍数，舌稍嫩红苔白粘浊似腻。此气阴两虚兼风阳上冒更且少阳之邪未得悉和之证：

半夏白术天麻汤合小柴胡汤+养阴息风药：生地*30玄参10*精10麦冬15钩藤20后下生晒参10生*芪30山药10天麻15法半夏10炒白术10柴胡10*芩10炙甘草5生麦芽15：七剂，每天一剂，煎煮两次，匀成三份，早中晚分三次饭后温服。

/1/25：药后甚效，痰消、昏去、口苦除，大便畅，腹痛不再，食欲转增，睡眠转佳，精神变旺，但腰背酸痛仍在，口干仍有，偶有心悸阵作，无胸痛，舌稍淡苔薄白略腻，脉弦滑沉稍数。

少阳证解，拟上方去小柴胡汤之*芩和柴胡，加*连5苍术10，以苦温合甘寒，燥脾使运：七剂，每天一剂，煎煮两次，匀成三份，早中晚分三次饭后温服。

/3/2：药后效续，乏力不显，自觉精力较前改善。辅助检查资料提示糖尿病周围神经病变，现左足稍痛，近日头有时昏闷，肩酸背楚，目花，脉弦滑尺弱，舌嫩红苔薄白瘦小。年高病久，只能从脾肾二脏求治，从气血阴阳中寻找向愈向好之机。

半夏白术天麻合彭坚经验方石斛*羽剪汤加减：石斛20*箭羽20苍术10玄参15生*芪30山药15生地*15葛根30丹参10僵蚕10天花粉10枸杞10地骨皮10乌梅10稀莶草10人参10炒白术10；14剂，每天一剂，煎煮两次，匀成三份，早中晚分三次饭后温服。同时，反复嘱其注重食疗，以补气养阴，补脾益肾，从本源上控制血糖。具体方法包括下述三种方法，三法要求同时进行。

1、猪胰一具（或猪肚半具）+黑豆50（或绿豆克）：为一人一天量，2-3天一次，炖煮成食疗煲，作食疗方吃，可一餐吃完，也可早晚匀分纳入。

2、山药莲子芡实苡仁五豆粥：山药30克莲子肉15克芡实10克薏苡仁30黑豆30克赤小豆20克*豆20克红豆20克小米克。为一人一天量，蒸煮做成粥食，每天一料，用代早餐或晚餐之主食。

3、平时少吃“高胰岛素饮食”（即低糖、低脂膳食），晚餐多食“低胰岛素饮食”（多吃素食和低糖饮食）。

/3/26：上述水煎剂连续服用21剂，并按要求辅助食疗。各种临床表现都不同程度的向愈，如头昏消除，口干不再，精神振作，气力增强，睡眠改善，大便日一行，胃口开食量在控制，尤其是血糖检测，空腹7.1mmol/l，餐后8.8mmol/l，足痛稍减轻，舌淡紫苔薄白，脉弦细弱稍数，经受了春节饮食干扰的考验。仍从脾胃气血不足，肾中阴阳两虚，兼瘀血阻络，痰湿蕴结治。

仍从半夏白术天麻合彭坚经验方石斛*羽剪汤+河车大造丸加减：做成非糖型木糖醇药丸：石斛20*箭羽20苍术10玄参15生*芪30山药15生地15熟地15山萸肉10葛根30丹参15僵蚕10天花粉10枸杞10地骨皮10乌梅10稀莶草15鹿衔草15稀莶草15白人参10炒白术10鹿角片3龟甲片3紫河车5怀牛膝10肉苁蓉10锁阳10柏子仁麦冬10天冬10五味子5；14剂，每次8-10g，早中晚三次，饭后温开水送服。

/7/29：未服任何西药，只坚持吃中药丸，结合食疗方法，血糖一直稳定在空腹7.1mmol/l，餐后8.8mmol/l以内水平，头昏、足痛等症状很少发生。要求索方再做药丸续治。

1、关于小柴胡汤在本案中的应用：患者易感冒，首诊正在感冒之后期。治疗糖尿病降糖不是最重要或最首要的目的，调整体内的气血阴阳平和的环境，有助于刻下更有助于长远的降糖。首诊感冒正在尾声，口苦、头昏、神疲、腰酸等仍有余踪，用小柴胡汤外可肃太阳之余邪，内可清阳明之余热，补太阴之不足，更可清足少阳之胆火，疏手少阳三焦水湿之通道，尤其疏瀹三焦水湿之通道具有战略意义，使痰湿消化于无形，因为痰湿与瘀血一样，是糖尿病的次生病理产物，化是一个方面，疏又是另一个方面。结合患者临症表现故选小柴胡汤最为贴切。

2、关于补脾益气在糖尿病中的应用：李东垣说“不能食而渴者，钱氏白术散倍加葛根治之”，可谓名正言顺地开创了从健脾论治糖尿病的先河。现当代名医施今墨氏也非常注重升发脾胃阳气在糖尿病中的应用，认为“倘仅用苦寒，甘寒以折之，则中焦之结不开”（指“三阳结谓之消”）；因为补脾则火降，滋肾则津回，治糖尿病欲求火降须开三阳之结，水升火降，阴阳协调始有可愈之机。细玩施氏用苍术+玄参降血糖，即是从开脾胃之结而来。用施氏自已的话说“苍术能敛脾精”，苍术虽燥，但伍玄参之润则能制其短而尽展其长。当然也可以用红参再加苍术+玄参，其意仍在健脾益气，使脾能转输津液，而使糖代谢归于正常。施氏用山药+*芪降糖糖，也是意取*芪的补中益气、升阳、紧奏理的作用，与山药的益气阴、固肾精的功用相结合，益气生津，健脾补肾，涩精止遗，使尿糖转阴。究其本质主要仍在健脾益气。本案并非以食少、便溏，或腹胀腹痛，脘痞胃痛为脾气虚弱之主症，相反，以清阳不升之头昏为主诉，故尔未选七味白术散为基础方，而取而代之以半夏白术天麻汤，然其健脾益气之理一也。

关于从脾虚论治糖尿病，稽近贤诸家多有论及。如胡翘武氏认为：尤其老年糖尿病，无三多一少，但体丰少动吃多，又有明显的脾气虚弱之症脉，乃李用粹《证治汇补》“脾胃气虚，不能交媾水火，变化津液而渴者”，用参苓白术散加减，或四君子汤去甘草，加*芪，山药，其中山药要重用。葛根、欠实也可相机加入。南京汪履秋氏也持此论，论为脾虚也能虚也可引起“三多一少”，但在“三多一少”的同时，脾虚也是常见症脉，此等三多一少，即便有也宜从脾胃论治，主张以参芩白术散为基础方治之 ，其中，白术+山药最为紧要，前者补气健脾，气复津还、化气生津也；后者气阴脾肾具补，且其本身具有降糖的作用，药用太子参15白术15山药15炒意米仁15炒扁豆12石斛10麦冬10天花粉15乌梅6僵蚕10地骨皮12。而马骥氏则认为，糖尿病多在经年不愈之后，元气已经大耗，病势已微但中气随之衰惫，而且越到后面越易呈现一派脾虚气弱的见症，因此补脾气以复元气才是正确的选择，药用人参，*参，*芪，炒山药，淡白术，龙眼肉，炒莲肉，灸甘草，陈皮，石斛；苦燥之药如半夏之流即便要用也 不能久用。

3、关于石斛*羽剪汤：目前的西药降糖药降糖效果多数都较理想，至少较中药来得直接。但西药对于控制糖尿病的并发症则不甚理想，有些并发症即便血糖控制在正常范围，但并发症仍然在悄然发展，而糖尿病的麻烦就在其并发症上。因此，中药治疗糖尿病的首要任务不是降糖，而在控制并发症的可能产生。石斛换羽翦汤（石斛30*箭羽30苍术10玄参15*芪30山药15生地15葛根30丹参10僵蚕15天花粉10枸杞10地骨皮10乌梅10稀莶草10）是湖南彭坚教授的经验方，针对的即是气阴两虚兼瘀夹痰的糖尿病并发症，如糖尿病足，糖尿病肾病。但对阳虚者效果不甚理想。其中几味药值得玩味：

（1）石斛：甘淡微凉，能养胃阴滋肝肾，清热润燥濡润脉道，扩张血管，近年来发现其还有显著降糖作用，又能降低血胆固醇和 三脂，可用于防治心血脑管疾病。所以《原病玄机》

斛夜光丸防治多种中老年目疾尤其白内障，《外科真铨》的顾步汤专治糖尿病足，这两首方都是以石斛为君药，说明石斛在防治糖尿病尤其是其并发症上，作用是举足轻重的。

（2）*箭羽：主要来自朱良春氏之经验，认为其“味苦善于坚阴，性寒入血，又擅清解阴分之燥热，对糖尿病阴虚燥热者，每于辨治方中加本品30克，能止渴清火，降低血糖、尿糖，屡收佳效。因其活血化瘀之功，对糖尿病并发心、脑血管和肾脏、眼底及神经系统等病变，有改善血液循环，增强机体功能，既能治疗，又可预防，实为糖尿病之上选药品”。现代研究也屡为证实其有降血糖，并有根治功效。

（3）僵蚕粉：单独服用就有较好的降血糖作用，每次3克/次，每天2次，能治疗糖尿病，且有降血脂和抗过敏的作用；

（4）天花粉：是传统治疗糖尿病尤其是“三多一少”老牌效药，又善治皮肤疾病如并皮肤病的疮疡类，仙方活命饮即用本品；

（5）枸杞及其植物的根皮“地骨皮”：两者都有降血糖的作用，前者通过补肝益肾，后者（地骨皮）更且通过其清虚热作用，能够调整植物神经而有止汗作用，因此是治疗糖尿病植物神经功能紊乱引起的多汗效药。

（6）乌梅：生津止渴，也是治糖尿病老牌药。但现代研究发现，本药能抗皮肤真菌的作用，又能抗过敏，与本方的生地，地骨皮，*芪，僵蚕一起，是治疗糖尿病皮肤搔痒的效药。

（7）稀莶草：祛风湿，通经络，自古作为单味药治疗风湿疼痛麻木的药物，此外，能预防中风，治疗中风后遗症，以及延年益寿，是一味扶正祛邪两相兼顾的药，现代研究发现其有降压、软化血管的作用。但根据任应秋氏经验，得重用至50克始有通经络、软血管的作用。笔者喜用本药于血管病变中，以其药性平和，药物便宜易得，宜于久服常用，一般与鹿衔草，稀莶草合用，效果更佳。

4、关于食疗在降血糖中的应用与体会：

（1）猪胰：有养阴、滋燥、清热作用。猪胰煮熟汤味鲜美，象瘦肉一般，同清炖猪肝相似，没非恶腥的内脏，食之是地道一料糖尿病食疗妙方。根据古人经验，猪胰可用于“三消”症，即口渴明显，喝水量多，小便量多。猪胰也可作为一种“药”入辨证的方中，就取其补益脾肾气阴的作用。中医认为：肾虚精耗，封藏失职，气化不利则小便频数量多，或如脂膏是水谷之精微敷化不及，随小便而出，伴眩晕是肾水亏损虚不能函木。治此“疏利气血，草木为先；滋益之味，骨血为重（《医暇卮言》）；复方中，以脏补脏，以补真阴，更可强化益肺、补脾、滋肾、润燥、清热的作用。长春中医学院胡永盛氏认为：草木补气阴，血肉不仅填气阴而且益精血，猪胰一物，能通治糖尿病，药用茯苓10天花粉15*连10萆解15*参20玄参20生地40鸡内金30复盆子20甘草10猪胰1具黑豆50；先以水煮猪胰切碎和黑豆熬开，取凉汁再合前10味药同煎，分二次温服。我的临床实践中，不仅做食疗、入煎剂，而且可以入丸散，猪胰入药，先烤干，然后与众药一起研末，做成药丸或散剂。没有猪胰，施今墨氏则用鸭胰代之。对于糖尿病日久病或胰岛素依赖者，可用猪胰粉3克，每日3次，冲服于辨证方中。

根据以脏补脏的理论，除了胰腺之外，几乎所有能补肾气、益肾阴、壮肾阳的血肉动物补药都有益于糖尿病的治疗。如人有用蚕茧10只煎汤汤代茶，其治疗机理仍不外乎是血肉有情之品，能补肾精益元阳之故。长春任继学氏对于口渴喜热饮，小便频数色清白，眩晕腹满，虽饥不欲食，善恐胆怯，健忘耳鸣，喜叹息数欠伸，舌淡红，苔白而润，脉沉虚而弦，治以温肾暖肝，生津滋液：用加减肾气丸作为治疗糖尿病的基本方，即肾气丸+鹿茸，沉香，实则把温阳法与滋阴法一样、补气阴与补阳气的血肉之品一样，列为治疗消渴的一等法则，任氏亦善于阴中取阳、善用血肉之品取胜者。

（2）黑豆、*豆、绿豆：按照中医理论，赤小豆补肝，赤豆补心，*豆补脾，白扁豆补肺，黑豆补肾。从临床实践来看，黑豆润燥中有补肾作用，*豆性平中有补脾作用，绿豆之补力逊焉。因此，五豆粥中此三豆要相对重用。如与猪胰同用，可等胰+黑豆煮烂熟后，用其煎汤之水煎中药，而煎煮中药之后猪胰+与黑豆仍可再作食物吃之。对于以阴虚为主的糖尿病，效果更佳。无猪胰可用猪肚代替，如黑豆可用或*豆、绿豆代用。如服汤药不便，也可五豆加山药等烘干研粉，做成糕点或馒头之类吃，也可合其他辨证之药研制成药中片剂服，每次10-15片，日3次。

（此病案由曾庆明名中医传承工作室袁医生整理供稿）

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