病案三红斑狼疮唇部损害案

*某，女，49岁，南通如东人，入院日期：-07-02

患者于1年前无明显诱因下出现颜面蝶形红斑，伴瘙痒，自予以止痒软膏外用，具体用药不详，症情迁延不愈。年1医院求诊，查WBC：2.86×/L，ANA、抗SSA、核糖体P1蛋白抗体（+），诊断为红斑狼疮，予以“甲泼尼龙16mgtid，硫唑嘌呤50mgbid， 羟氯喹0.2qd”等治疗，红斑渐消退，遂改甲泼尼龙16mgtid为32mgqd服用至今。3月前出现双下肢乏力伴肌肉酸痛，遂来我院求诊，刻下：颜面蝶形红斑，伴瘙痒，双下肢乏力伴肌肉酸痛，行走不利，轮椅推入病房，口疮反复发作，下唇局部粘膜肿胀、糜烂、脓血痂，经久不愈，部分牙齿脱落，咽喉肿痛，口干苦，纳可寐安，尿急尿痛，大便自调。舌淡红衬紫，苔薄白微腻，脉细小弦。辨证属瘀*内蕴，气血两虚，经脉痹阻，治疗以补益气血、解*化瘀、益肾蠲痹为大法。

处方：①痹通汤，青风藤30g、金刚骨50g、拳参30g、忍冬藤30g、生*芪60g、泽兰泻各30g、赤芍20g、生白芍20g、生白芨10g、凤凰衣8g、莪术8g。②浓缩益肾蠲痹丸4gtid；③金龙胶囊1.0gtid；④甲泼尼龙（自备）32mgqd；配合六神丸及西瓜霜喷剂消肿利咽。

-07-09，入院第7天，颜面蝶形红斑伴瘙痒较前好转，双下肢乏力及肌肉酸痛未见明显改善，下唇部糜烂结痂反复不愈，入院后查尿糖（++++），糖化血红蛋白Alab:4.1%，糖化血红蛋白ALC：7.8%，予以加 二甲双胍0.5tid，嘱低盐糖尿病饮食，患者长期服用激素，且血糖高，予庆大霉素与消旋山莨菪碱口唇局部清疮，外撒金龙胶囊粉末，中药在原方基础上加：石决明30g，全蝎3g，蜈蚣3g，地榆20g，槐角30g，生地20g，蛇舌草30g，*箭羽30g，萹蓄30g。

-07-13，加用金龙胶囊外敷后，口唇局部糜烂渗出减少，并逐渐结痂，纳可寐安，二便自调，舌淡衬紫，苔白微腻，脉细弦。中药及中成药同前。

-07-23，下唇肿胀渗出缓解，痂皮基本脱落，双下肢乏力感亦明显减轻，纳谷一般，夜寐尚安，二便自调，舌淡衬紫，苔薄白微*，脉细弦。停局部外用药。中药续服。

-08-02，下唇粘膜损害已愈合，下肢仍感乏力，无明显肌肉酸痛，行走欠利，舌淡衬紫，苔白腻，脉细弦。查体：双下肢肌力4-级。考虑长期大量服用激素致向心性肥胖，且长期卧床，鼓励患者下床配合功能锻炼，改甲泼尼龙为28mgqd，余治同前。

-08-05，诉双下肢乏力感较前好转，能自己独立行走，但不耐久行。口唇部损害已愈合，面部红斑仍有，色较前淡，无明显瘙痒，纳一般，夜寐尚安，二便自调，舌淡衬紫，苔白腻，脉细弦。患者症情平稳，予带药出院，门诊随访，巩固治疗。

本案患者以皮肤损害为主要表现，因长期服用激素、血糖升高，导致下唇部粘膜肿胀、糜烂、渗出、结痂经久不愈，经用益肾蠲痹法C方案治疗，并配合局部外敷金龙胶囊粉末，创面很快愈合，面部皮肤红斑亦有好转。