摘要：庞国明教授临证40余载，经验颇丰，在纯中药治疗2型糖尿病上，究理悟道、凝练思想，提出“肥壅是2型糖尿病萌发的基本土壤，痰浊中阻是其始动因素，湿浊困阻中焦，土壅木郁，脾失健运，肝失疏泄，水谷精微壅滞血中，是血糖升高的重要环节，病久多痰瘀互见”，立“燥湿健脾、和中降浊、升清调糖”为治疗大法，遣“和中降浊调糖饮”，配合专病专药糖尿康片、*连降糖片，验诸临床，疗效确切。

关键词：2型糖尿病痰浊中阻糖尿康片*连降糖片

2型糖尿病(Type2Diabete,T2DM)是由遗传因素和环境因素长期相互作用所引起的胰岛素分泌不足或作用缺陷，同时伴有胰高血糖素不适宜增高的双激素病，以血中葡萄糖水平升高为生化特征及以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等为临床特征的代谢紊乱证候群[1]。目前我国糖尿病患病率高，约有1.14亿糖尿病患者，位列世界 [2]，临床具有三高三低(高患病率、高并发症率、高费用支出率，低知晓率、低治疗率、低控制率)的特点。

庞国明，二级主任医师，教授，全国第6批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事医、教、研工作40余载，笃诚敬业、誉满杏林，倾心中医，临证经验颇为深厚，专长内科，尤擅糖尿病及其并发症的中医、中西医结合诊治。庞国明教授首次提出纯中药治疗2型糖尿病，且“T2DM”不可与“消渴病”划等号，中医机制非独阴亏燥热，临证分型与固有观念相别。通过多年临床实践提出“肥壅是T2DM萌发的基本土壤，痰浊中阻是其始动因素，土壅木郁、脾失健运、肝失疏泄，水谷精微壅滞血中，是血糖升高的重要环节，病久多痰瘀互见。”本文通过实录临证验案，借此初探庞国明教授纯中药治疗T2DM痰浊中阻证临床诊疗思路与其独特理论见解，以飨同道。

1痰浊中阻证的病机特点

1.1肥壅是痰浊中阻证的主要病理基础

肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍[3]。我们于年12月随机抽样例纯中药治疗T2DM门诊病例，分析结果显示:超重与肥胖者约占到门诊总数的65%，其中男性55人，超重与肥胖者38人，占69.09%;女性45人，超重与肥胖者27人，占60%，而且在初诊人群中这个比例还会更高，甚至达85%左右。“肥”腴硕多肉，“壅”即壅塞不通之意，概多为过食肥脂，运化不及，脂肥之味壅于肌肤，则形肥，壅于血道，津气血壅滞不通，运化失司故聚湿生痰，痰蕴中焦。庞国明教授提出“肥壅是T2DM萌发的基础”，其肥胖、臃肿土壤一旦形成，无论其病久、程度轻重，在一定程度上可以说具备了T2DM萌发的环境和条件(温床)，这种温床也即T2DM“生根”“发芽”“成长”的“土壤”，故临证辨治肥胖T2DM从痰浊土壤论角度出发，改善土壤，活用“土壤理论”，从源头上寻找T2DM的中医病因:肥壅，究其病理基础:痰。中医所指之“痰”，多指人体脏腑气血失和，津液运化失常的病理产物，成因多包含六淫、七情、饮食、劳倦等，如赵献可在《医贯》中指出:“脾土浇灌四旁，与胃行其津液者，脾胃既虚，则不能输布其津液，故渴”，脾虚不能输布津液，津停中焦，炼液为痰，津不上承于口则口干，故言痰浊中阻是其始动因素。

1.2土壅木郁是血糖升高的主要病理环节

痰浊壅滞中焦，致脾运化失常，故生冷痰、湿痰，痰湿聚而化浊，湿浊困阻亦反困中焦，加重脾土之壅滞，故言土壅则木郁。脾土壅滞，脾病及肝，则肝失疏泄;反之肝郁气机失和，易克伐脾土，肝脾同病，肝脾之转输运化之力围困于湿浊之中，胶腻难解，脾不健运则水谷难化，肝失疏泄则难助脾气升清，故水谷精微壅滞血中，精微不布，浊阴难降，行于脉中，溢于肌肤，则成痰成瘀，终成“膏浊”之态;肝脾失和，失其散精运化之功则谷精壅滞血中，成为“其气上溢”之先决条件，进而成为血糖升高与发生T2DM的重要环节。

1.3病久临床多痰瘀互见

津血同源，痰瘀互化，巢元方《诸病源候论·诸痰候》明确指出:“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，故其倡导“因瘀致痰”之说。张仲景亦在《金匮要略·水气病》中论“血不利则为水”。“血和利”是血脉运行的前提，血的生成是以津液调和为基础，津液是血的重要组成部分。津液的转输布散，有赖脾气的运化，肺气的宣发和肃降，肾中精气的蒸腾气化以及三焦的决渎气化。津、液、血亦同源于水谷精微，同源而异化。病久则多虚多瘀，或痰浊，或瘀血壅滞脉道，津布散力阻，则津易聚生痰，痰瘀同根互化，化瘀即为消痰，故临床消痰之法不可离化瘀之力。

2治当以燥湿健脾、和中降浊、升清调糖

中焦脾胃为后天之本，气机升降之枢纽，太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安，基于此庞国明教授临证用药，多以燥湿健脾为先。朱丹溪提出:“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也!”和中降浊法包括健脾祛湿、降浊化瘀、行气利水等，临床常用苍术、白术、猪苓、茯苓、泽泻等。中焦脾土虚则失其散精之力，津精布散失常，则为痰，瘀痰同根，临证“化痰”同时，多配合化瘀活血之法，临床常用川牛膝、泽兰、丹参、桃仁、红花等;“土壅则木郁”，故兼顾气机之调摄，少佐以柴胡、郁金之疏肝之品，取“达木以疏土”之意，以调和肝脾二脏。《临证指南》[4]载华岫云:“脾瘅证，经言因数食甘肥所致。盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘内热中满，故云治之以兰，除陈气也。陈气香，即甘肥酿成陈腐之气也。夫兰草即为佩兰……其气者，其味辛，其性凉……用以醒脾，涤甘肥也。”故庞国明教授辨治T2DM重用“化浊运脾”之法，喜用藿香、佩兰芳香宣化湿浊之品，其鲜者更佳，其芳香之气更为浓郁，化湿之意更甚，且二味皆为后下之属，不宜久煎，盖取藿、佩其意源此!

3专证专治

3.1专证专方

脾为太阴湿土，中州之脏，性喜燥恶湿，若为伤之，中焦脾土运化失司，湿阻气机，水湿之邪外泛，浸淫弥漫，故现形体肥满，身重困倦，纳呆，口黏，口渴不欲饮，舌质淡，苔白腻，脉濡缓等水湿不化之证，遂以健脾燥湿、和中降浊为其治疗法则。和中降调糖饮系自胃苓汤合四妙散化裁而来，合方盖取朱丹溪之“补脾丸”之意，白术、苍术、茯苓、陈皮以健脾益气、燥湿消痰，可知其意在于健运中州以实脾。方中苍术辛苦温，芳香性燥，直达中州，善除三焦之湿，为燥湿健脾之强药，白术健脾益气，合苍术奏燥湿之力，其一补一运，共为君药;陈皮、厚朴燥湿理气，行气温中以化痰饮，绝其痰饮化生之源，猪苓、茯苓、泽泻渗湿利水消肿，兼助君药健脾，茯苓甘淡性平，入心脾肾经，兼能宁心安神，《别录》中载其止消渴，大腹，淋沥，膈中痰水;生薏苡仁独入阳明，去湿兼通经络，能补能泻，泻中蕴补，补心脾而不滞湿，利小便不伤正，使邪从小便而去，共为臣药;痰瘀互根，故化瘀消痰，故以牛膝化瘀活血、引血下行，升麻善升脾胃清阳之气，一升一降调畅气机，桂枝温阳化气利水，共为佐药;生姜助全方以燥湿消痰，生甘草健脾和胃，兼和中气以助运。纵方以“和”字立法，以调理中焦枢机脾胃之升降、脏腑之阴阳，脾健则湿去痰化，湿去则脾胃清阳之气得以升发，中焦枢机通利，故达阴阳之“平”之境也。

中药汤剂服法亦有不同，庞师取仲景之汤药分温频服之法，即《伤寒论》常用“温服一升，日三服”或“分温三服”的服法，较现代“日1剂，分早晚两次温服”更为合理，分温频服亦可维持一定的血药浓度，增加药物疗效，惜药且价廉，同时内服、外洗联合应用[5]。清代医家吴师机在《理瀹骈文》中指出“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。内外合治，一方面通过中药药渣外洗，温经通络，使血运得行，药味可通“*门”入内，中药亦蕴于内，药倍力宏，临证效验，糖友接受度、满意度甚好;另一方面涵盖“治未病理念”，未病先防，通过药液外洗，以温经通络，疏通气血，改善循环，预防、延缓T2DM及其并发症的发生与发展。

3.2专证专药

糖尿康片、*连医院院内纯中药制剂，属于治疗T2DM的专病专方。糖尿康片(豫药制字Z)为纯中药制剂，每片0.25g，主要由柴胡、苍术、*芪、生地、玄参、*连、*箭羽、生龙骨、生牡蛎等药物按工艺粉碎压片制成，组方遣药，立足于“和”，补中有疏，疏中有补，令气血津液调达各司其乡，则谷精疏布自复其常，以“和”治之、以“和”调之，寓调(糖)于和之内，以达气血调和、升降调和、阴平阳秘之功。*连降糖(浊)片(豫药制字Z004800)为纯中药制剂，每片0.3g，主要由*连、酒大*、知母、麦冬、生地、丹皮等按工艺加工制片而成。扶正与祛邪相合，补中有泄、泄中蕴补，使热清津生，浊清瘀消，邪去正复，周身气血津液调和，则机体自然康复[6]。

4典型病例

汤某，男，47岁，年3月29日入院，于4年前体检查血糖升高，空腹血糖(Fastingblood-glucose,FBG)约7mmol/L，患者平素饮食不节，无明显“三多一少”等症状，未予重视及治疗，近3年体检查FBG在7～8.3mmol/L，餐后血糖未测。2个月前患者因饮食不节出现口干等症状，曾服“格列吡嗪片、二甲双胍片”，症状无明显变化，血糖控制欠佳。目前仍口干口黏，多饮，乏力困倦，小便夹杂泡沫，大便溏，日3次。舌质淡暗，苔薄白，脉弦滑。体质量指数(BMI):35.9kg/m2。查胰岛功能结果提示:胰岛素分泌量偏少，1h达高峰，胰高血糖素分泌呈中等水平，C肽虽有峰值，分泌呈低平曲线。FBG及餐后2h血糖(2-hourpostprandialbloodglucose,2hPG)分别为7.85mmol/L、12.7mmol/L，糖化血红蛋白(HemoglobinA1C,HbA1c):8.60%;果糖胺2.4mmol/L。西医诊断:2型糖尿病;中医诊断:消渴病，痰浊中阻证。治以健脾祛湿、和中降浊，处方:麸炒苍术30g，麸炒白术30g，肥猪苓30g，云茯苓30g，福泽泻30g，广陈皮10g，姜半夏10g，姜厚朴10g，川桂枝10g，生薏苡仁30g，川牛膝30g，紫丹参50g，升麻6g，芦根30g，生甘草3g。水煎服，日1剂，分早、中、晚3次温服。配合糖尿康片6片，*连降糖片5片，均日4次口服。

二诊:4月4日。患者4月2日口渴、头晕、乏力困倦较前改善，脉症俱见起色。FBG6.1mmol/L,2hPG13.0mmol/L。FPG达标。4月4日:FBG7.4mmol/L,2hPG9.8mmol/L,2hPG达标。血糖有所下降，仍有泡沫尿，调整上方为去厚朴、芦根，加熟地30g以益气养阴补肾。患者血糖时有波动，故予72h动态血糖监测。

三诊:4月8日，根据动态血糖监测数据，患者FBG及早餐、午餐后血糖较高，FBG7.3～7.6mmol/L,2hPG10～12.0mmol/L，遂汤药在原方上去甘草，加玉米须30g，余药量调整如下:升麻10g，熟地5g，姜半夏15g，牛膝50g;糖尿康片早中各8片，晚5片，睡前8片;*连降糖片早中各5片，晚3片，睡前5片。

四诊:4月18日:患者近日自测血糖:FBG4.7～6.0mmol/L,2hPG8.0～9mmol/L。至4月11日已用药12d，自诉口干、口黏、多饮等症状消失。FBG、2hPG均已再次达标，遂停用汤药，血糖稳定，症平脉和，继服糖尿康片8片、*连降糖片5片，日3次。

五诊:5月25日:神清诸证平，脉息调匀，FBG4.6～7.0mmol/L,2hPG未测。调为糖尿康片5片、*连降糖片3片，日3次巩固疗效。

六诊:年6月30日:自诉已停药半月，近日血糖自测:FBG3.8～5.1mmol/L,2hPG:5.3～6.7mmol/L。

近日回访，患者自述FBG4.2～5.6mmol/L,2hPG4.4～6.7mmol/L。自诉无明显不适，纳眠可，二便调。现体重87kg，较3月份减轻20kg。BMI:29.5kg/m2，目前血糖稳定，未现波动，精神体力、饮食睡眠俱佳。

按语:该患者病程日久，脾失健运，聚湿生痰，阻滞中焦，水饮不化而见痰浊中阻证。饮为阴邪，得温得化，少少佐以桂枝温阳化饮;痰瘀同根互化，因其舌质淡暗亦为有瘀之象，加丹参、川牛膝化瘀以消痰。病久易入里化热，加芦根清热，热清则湿易除。诸药配合，健脾燥湿，脾气得运，则气血通畅，水湿尽除，气阴渐复，诸症得解。临床纯中药治疗T2DM，巧用“序贯疗法”，平稳调糖，本案采用二联疗法———“辨证中药汤剂+专病专药(糖尿康片、*连降糖片)”，根据动态血糖监测数据， 调糖，随证谴药，据证加减，临证效验，糖安而诸证平。

5讨论

庞国明教授临证注重中医辨证思维观，融理、法、方、药于一体，基于临床实践，提出纯中药治疗T2DM痰浊中阻证，切不可单从健脾燥湿治之，同时亦不忘“从化痰、从瘀化、从行气”治之。古今医家辨治T2DM痰浊中阻证，临证始末无定方，源自辨证贯始末，临床辨证中医诊疗理念与纯中药调糖并肩，则诸证平而阴阳自和。但同时也应该看到从痰浊中阻论治T2DM的理论亦存在诸多问题:如复方和单味药的作用机制需进一步的药理研究;目前尚未建立病症结合的动物模型，采取相对统一的客观标准，用以实验进而揭示痰湿与糖尿病客观的物质基础等，有待于我们下一步完善。

参考文献

[1]庞国明，倪青，温伟波，等．糖尿病诊疗全书[M]．北京:中国中医药出版社，:98.

[2]年IDF全球糖尿病概览(第八版)中文版[OL].