李xx，男，71岁，就诊日期：年6月18日

主诉：全身乏力、畏寒、震颤1月余

现病史：患者年发现糖尿病，年发现高血压及脑梗塞，年因急性心肌梗死搭桥4跟，同时发现右锁骨下动脉盗血综合征，年又发现肾功能不全，数十年来外院一直用缬沙坦、尼莫地平、阿司匹林、氯吡格雷及口服降糖药治疗。年开始使用精蛋白锌重组人胰岛素降糖，每日26uBid，停服口服降糖药，病情控制不理想，一月来全身乏力加重，步履艰难，震颤，尤其直立位时下双下肢不自主颤动欲倒而终日卧床不起，由此求助中医治疗。

辅助检查：

年6月4日ECG：窦性心律，异常Q波，II、III、aVF、V1-V3ST-T改变（V1-V2弓背抬高），HR77bpm。

年6月4日UCG：左心大，EF41%，左心功能减低，二尖瓣少量返流，节段性室壁运动异常。

年6月4日B超；双侧颈动脉中内膜局限性增厚伴多发斑块形成，左侧颈外动脉局部狭窄，右侧锁骨下动脉盗血不除外（年检查已经发现）。双侧肾动脉血流阻力指数增高。

年6月5日头颅CT：多发性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，老年脑改变。

年6月3日血生化：BNPpg/ml（参考值＜），高敏肌钙蛋白65.5ng/ml（参考值＜19.8），CHO3.81mmol/L，HDL-C0.93mmol/L，LDL-C2.38mmol/L，HCY17.8mmol/L，

CR.2μmol/L，UA.7μmol/L，GLU16.33mmol/L，HbA1C9.9%。

年6月5日尿常规：RR1.0尿糖2+。

现症：轮椅入室，家人扶助坐位，精神萎顿，面白少神，形寒肢冷，少气懒言，全身不自主震颤，不能站起，起则双下肢不断颤抖欲倒而卧床不起，询云食欲不振，（用精蛋白锌重组人胰岛素降糖，早晚各26U），大便干结，二、三日一行，泡沫尿，尿量＞ml/d，舌淡紫红中裂，苔白腻晕罩*，舌下脉青紫迂曲，脉右无，左微细，BP/70mmHg（未用降压药）。

西医诊断：心肾综合征V型

冠心病搭桥术后

心功能不全III级（NYHA分级）

2型糖尿病

糖尿病肾病III期

右锁骨下动脉盗血综合征

高血压3级

多发性脑梗死

脑白质脱髓鞘改变

中医诊断：震颤、消渴、虚劳

中医辨证：心脾肾阴阳衰惫，气血俱虚，筋骨失荣；中阳虚寒，湿浊内积，瘀滞经络。

中医治法：扶阳救逆，兼以活血泄浊。四逆汤合温脾汤化裁。

处方：黑顺片10g先煎1小时干姜6g红参15g另煎大*炭10g

炙甘草15g山萸肉15g麦冬15g茯苓30g山药15g

葛根30g煅赭石30g先煎蜈蚣2条全蝎面3g分冲

7剂，每日一剂，煎服两次，每次ml。

嘱停用降压药及阿司匹林。

二诊（年6月25日）

药后全身震颤已缓解，肢体转暖，能稍事离座站立片刻，食欲已展，无呕吐及腹胀，大便日一次，尿量1ml/d，双下肢不肿，舌淡好转，苔转薄腻，脉如前。拟6月18日方红参改为20g，山萸肉改为30g，黑顺片改为15g，加桃仁15g，五味子6g，玉米须30g以活血利水补肾，西药胰岛素剂量不变，加恩格列净10mg，qd（中餐后）以调整血糖。

三、四诊（年7月2日~年7月16日）

自测BP~/78~66mmHg（未用降压药），血糖：FPG13.7±mmol/L，2hPG16±mmol/L，睡前18.7mmol/L，饮食控制一般，每日昼寐3小时，夜寐8小时，平均每天由家人扶持行走0米，无头晕及汗出，面色苍白好转，稍有精神，尿量0ml/d，舌脉同前。

考虑脾阳渐复，湿浊渐化，原拟加强益肾填精，活血通脉，处方：

黑顺片15g先煎1小时干姜4g红参5g西洋参10g生*芪60g

丹参30g玄参30g葛根30g苍术30g茯苓30g

生地*30g酒萸肉30g生山药15g麦冬15g五味6g

*箭羽15g茵陈30g生蒲*12g醋五灵脂10g大*炭10g

熟大*10g炒僵蚕12g桃仁15g莪术15g炙甘草15g

玉米须30g

五诊~七诊（年7月16日~年7月30日）

自测BP~/86~63mmHg，血糖：FPG6.2~9mmol/L，2hPG12mmol/L，睡前16.9mmol/L，气短乏力明显好转，已不用轮椅，自行入室，每日外出活动约30分钟，可连续行走10分钟，双下肢已有力，偶有便结，舌淡红，紫已减，苔薄*，中裂，左脉微细好转，右脉已可应手（可测及血压/70mmHg），由上分析病情已有改观，血压控制尚可，血糖有下降趋势，但睡前仍高，估计与晚餐进量有关，嘱减少晚餐主食1/3~1/2量，如睡前有饥饿感，或血糖＜11mmol/L，可适当添加1~2片咸饼干，治拟原方加肉苁蓉24g，柏子仁30g，继服。

八诊（年8月6日）

自测BP/70mmHg（右），~/80mmHg（左）。血糖：FPG7.2~9.8mmol/L，2hPG7.7mmol/L，睡前15.1mmol/L，行动自如，言语有力，精神已振，每日外出活动40分钟，足下有力，大便已畅行，舌苔同前，脉转细小，复查：30/7日UCG：左心扩大，EF41%，余同4/6日结果。血生化：CRμmol/L，LDL-C2.34mmol/L，GLU8.19mmol/L。

至此患者经中西医结合调治不到2月，血压、血糖、肾功皆有明显改善，症状亦大为减轻，继以原法气阴双补，脾肾同调，活血通脉为治，从大补元煎加味化裁。

处方：红参6g西洋参10g玄参30g当归15g熟地*30g

酒萸肉30g生杜仲15g枸杞子15g肉苁蓉30g生*芪80g

丹参30g葛根30g知母15g桂枝10g茯苓15g

花粉30g僵蚕12g*箭羽30g茵陈30g生蒲*10g

醋莪术15g桃仁15g制水蛭6g玉米须30g

按：心肾综合征（CRS）是4年首次由美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所专家会议提出，8年由意大利肾病学者Ronco等提出CRS具体分型：I型为心功能的急剧恶化引起急性肾损伤，II型为慢性心功能不全使慢性肾脏病进行性恶化，III型为肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心力衰竭，IV型为慢性原发性肾脏疾病造成的心功能减退，V型为急性或慢性全身性疾病导致的心肾功能不全，本患罹糖尿病30余年，高血压20余年，此后相继出现心脑肾等靶器官损害及慢性心肾功能不全，初诊时仅表现为全身瞤动，畏寒肢冷，乏力，卧床不起等一派虚弱征象，但诊脉方知病已沉重，结合现代医学理化检查结果，符合心肾综合征V型诊断，表明病情危重，预后不良。由于该老年病症状的不典型和多病性，深感临床必须结合现代医学的检测，对明确诊断、决定治疗和判断预后是起很大作用的。患者按正规西医治疗30余年，但病情未能有效控制，对此，寻求有效的中西医结合方法是救治疾病的 途径。

患者首诊时正值夏至前夕，此时天气已经炎热，人们早已换上夏装，室内空调也已启用，而患者上述一些临床见证，加之左脉微细欲绝，右脉无，辨证当属心脾肾多脏亏损已久，气血不足，阴阳两虚，且阳虚寒盛，浊瘀内积，为本虚标实之证，故虽时值炎夏，施治仍拟扶阳救逆为要，兼以活血泄浊，故用四逆汤合温脾汤加减，药用一周即见肢冷、身瞤动缓解，说明经典思维，有是证则用是方，且随机圆机活法，便能取得预期效果。患者气血不足、阴寒内盛已久，故四逆汤从初诊一直服用了48天（即从夏至到立秋），见阳复阴转，才予停用。继以大补元煎加减救本培元，从本缓图。《证治准绳···伤寒》曰：“凡振者，大抵气血俱虚不能荣养筋骨，故为之振摇而不能主持也”。认准了病机，选方用药是关键，并当权衡气与血、阴与阳亏损的孰轻孰重，以此来决定补益药的选择侧重和剂量之比。本患者当以气虚、阳虚为主，因病久气损及血，阳损及阴，故兼顾补血养阴，且“善补阳者，必阳中求阴”才能“以平为期”，故方中选用了红参与西洋参，*芪与生地*，*芪与知母，红参、西洋参与山萸肉相配伍的方法。

本案要想延缓心肾综合征的不断恶化，关键在于控制基础疾病。经治后患者血压控制尚可，但血糖很难下降达标，初设目标值为FPG9mmol/L，2hPG11mmol/L，故从二诊起加用SGLT抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）恩格列净10mgqd（中餐后服），原胰岛素剂量不变，中药选用符合病机又具降糖作用的对药，再加上给患者制定了总量控制的分餐疗法（日5~6顿），在此后每次复诊中可见血糖逐步下降并接近目标值，而且复查血肌酐也由.2μmol/L下降至μmol/L.。

恩格列净主要是通过减少葡萄糖在肾脏的重吸收，从尿中直接排糖来降低血糖，本患虽有肾功不全，但血肌酐未超过mmol/L，故仍可选用。现代药理研究证实具有降低血糖及调节胰岛素分泌作用的中药有生地、山药、山萸肉、太子参、麦冬、*芪、*箭羽等，特别值得一提的是*箭羽一药，又叫卫矛、见肿消等，是卫矛科植物卫矛具翅状物的枝条，或翅状附属物，其性味苦、辛、寒，归肝、脾经，具有破血通经，解*消肿，杀虫之效，药理研究发现内含 钠，可促进胰腺β细胞增生，α细胞萎缩，从而促进胰岛素分泌，达到降糖目的。另有报道中医秘方二*汤（*针草，*箭羽各g水煎代茶饮）有很好的降糖作用。在《朱良春用药经验集》中朱老常用*箭羽30g来活血降糖，近代名医任继学、叶振声也屡用该药以降血糖。

本案患者叠经中西医结合治疗近2月，临床症状及生化检查均有明显改善，病由危重转入平稳，体现了老年病按识病来判断预后及经方思辨、合理治疗的重要性。