真武汤加减治疗糖尿病肾病水肿验案1例

孙某某，女，48岁

（初诊）-11-14

主诉：全身浮肿半年余，加重半月

现病史：2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳，年7月无诱因出现全身浮肿，医院行肾脏穿刺，诊断为“结节性糖尿病肾小球硬化症”（III型），多处诊治，水肿时轻时重。刻下症：全身浮肿，面肿，双下肢水肿明显，尿中泡沫多，夜尿1-2次，畏寒明显，口苦，乏力腰酸，腹胀，双手麻木，纳眠可，大便调。舌淡苔白，脉沉滑。

既往史：高血压1年，桥本氏甲状腺炎6月，否认药物及食物过敏史。

辅助检查：尿蛋白：3+，潜血+；血肌酐74umol/L，尿酸umol/L，尿素氮6.8mmol/L.

辨证：水肿，脾肾阳虚证

拟用真武汤合四君地龟汤加减治疗。

（复诊）-11-21

全身浮肿明显减轻，畏寒改善，仍乏力腰酸，尿中泡沫多，无口干口苦，无腹胀，纳眠可，大便调。舌淡暗苔白，脉沉滑。

处方调整：前方减少利水渗湿之品，增加活血通络之力。去车前子、玉米须，加青风藤、*箭羽。

（三诊）-12-5

双下肢偶有水肿，体重1月来由70公斤减轻至60公斤，共减重10斤，头面由浮肿貌变为正常，下巴可见，面色转佳，患者十分欣喜，尿中泡沫减少，仍乏力，略腰酸，畏寒明显减轻，手足变温，可脱去一件羽绒服，纳眠可，大便偏干。舌淡暗，苔白，脉弦滑。

辅助检查：尿蛋白：3+，潜血2+；血肌酐68umol/L，尿酸umol/L，尿素氮6.06mmol/L.

处方调整：去当归，加益母草，增加活血利水之力。

按语：此患者糖尿病病史10年，未控制饮食及服用降糖药，血糖控制不佳，日久则脾不运精，湿热内生，久病及肾，导致肾气不足，精微下注，出现蛋白尿。蛋白尿漏出过多，引起水肿。患者以水肿，畏寒为主症，乃为脾肾阳虚证，脾阳虚则水湿不运，肾阳虚则气化失常，水湿内停，导致水肿；肾阳真火不足，则卫气失于温煦固守，出现畏寒。故以真武汤为基础方，温阳利水，配以桂枝、干姜以复脾阳；以“发汗、利小便”为水肿治则，采用炙麻*发汗，猪苓、泽泻、车前子利小便，消除水肿；患者蛋白尿严重，为水肿之病因，故以四君地龟汤固肾摄精，益气养血，消除病因。

高血压对于肾病危害极大，故在治疗中患者需控制好血压，此患者高血压1年，BPmax/70mmHg，采用布美他尼降压治疗，控制可。

故在此患者的治疗中，以真武汤扶其肾阳，以发汗、利小便消除水肿，以四君地龟汤治疗肾病，以西医控制血压，四管齐下，共奏温阳利水，补肾摄精之功。

（网络图片，图文无关）

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