积德行善济世救人

道少斋主在此给所有的朋友拜年了!祝各位新年快乐，万事如意!

周某，男，70岁。年7月30日初诊：诉头晕3月，频发胸痛难忍，每发持续1-2秒，每日发作3～4次，口干，口苦，解小便有泡沫。舌质淡红，苔*腻，脉沉细弦。有糖尿病史1年，未服用降糖药；有高血压病史， SBPmmHg，一直服用“左旋氨氯地平”，血压控制可；有冠心病心绞痛病史，一直服用“欣康”、“肠溶阿斯匹林”、“曲美他嗪”，病情欠稳定。查18导联静息心电图：正常，BP：／80mmHg，空腹血糖：8.4mmol／L。

柴胡10g，*芩10g，栀子10g，钩藤20g，天麻10g，夜交藤15g，茯神15g，丹参10g，三七5g，水蛭6g，*箭羽20g，苍术15g，白芍15g，甘草10g。×7付。

辨证思路详解：此患者病情较为复杂，即有高血压，又有冠心病心绞痛，同时还有糖尿病，初上临床者，往往不知从何入手进行中医辨证治疗。为什么？原因很简单，就是被西医病名所障眼。临床上正确地运用中医进行辨证论治的基本点，就是抛弃西医病名，根据患者临床表现进行辨证。

下面我们来分析这个案例的病机，经云“诸风掉眩，皆属于肝”，患者头晕、口干、口苦、苔*、脉沉细弦，为一派肝阳上亢的典型证候；《灵枢·经别》云：“足厥阴之正，别跗上，上至毛际，合于少阳，与别俱行。”《灵枢·经别》云：“足少阳之正……别者入季胁之间，循胸里，属胆，散之上肝，贯心……。”而“足少阳胆之脉……是动则病：口苦，善太息，心胁痛，不能转侧……。”可见肝经气血之乖逆，每之胆经气血之不畅，从而导致心脉痹阻，发为胸痹，频发胸痛难忍。脾土之运化，需赖胆木之疏泄，今木盛乘土，脾虚而不化，以致湿浊内阻，发为解小便有泡沫、苔腻。

故其治疗要点有三：一是平肝熄风，二是活血通心脉，三是燥湿以化浊。故方用天麻钩藤饮加减，药用柴胡、*芩、栀子、钩藤、天麻、白芍潜阳熄风；丹参、三七、水蛭、*箭羽活血通脉止痛；苍术健脾燥湿化浊。失眠以夜交藤、茯神安神。

年8月6日二诊：头晕大为减轻，胸痛仍时有发作，但频率大为减少。仍口干，消谷善饥。舌质淡红，苔*腻，脉沉细。

上方去栀子，甘草，加石膏30g，知母10g。×7付。

辨证思路详解：前用平肝熄风、活血通脉、健脾燥湿，头晕、胸痛大减，药已中病机。口干，消谷善饥，乃是“中消”之表现，其病机乃是胃火上亢，故在方中加生石膏、知母清胃火。头晕大减，肝阳皆平，去栀子；血糖高，去甘草。

年8月13日三诊：已无头晕，胸痛、易饥缓解。仍口干，舌质淡红，苔*腻，脉沉细。

天麻15g，山茱萸15g，杜仲10g，怀牛膝15g，桑寄生15g，丹参15g，三七5g，*箭羽15g，石膏30g，知母10g，蚕沙15g，苍术15g，滑石15g，甘草5g。×7付。

辨证思路详解：肝风上扰，具病机总在“水不涵木”，今头晕虽除，总以培补肾精固其本，以防“死灰复燃”，故方以山茱萸、杜仲、怀牛膝、桑寄生补益肾精，佐天麻以平肝阳；仍伍以丹参、三七、*箭羽活血通脉以防心痛复发；易饥虽除，仍口干，乃胃火未能清尽，以石膏、知母清胃火；苔*腻，湿浊不化，以苍术健脾湿、蚕沙和胃化浊、六一散利湿。年8月20日四诊：三餐后2小时血糖检测均已正常。喜吐痰，痰稀白，味咸，小便频，畏寒，午后胫部水肿。舌质淡红，苔白腻，脉沉细。

制附片（先煎）10g，桂枝5g，熟地15g，山茱萸10g，山药10g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻10g，*箭羽5g，蚕沙10g，生姜皮10g，大腹皮10g。×14付。

辨证思路详解：三诊之前，病为一派热象，此诊临床表现与前绝然相反，表现为一派寒象，喜吐痰、痰稀白为寒饮内停，味咸病位在肾，小便频为肾阳虚不能固摄，畏寒为肾阳虚不能温煦肌表，水肿乃肾阳虚不能化气行水。究其病机，乃久用大寒之石膏、知母、*芩、栀等品，过用损伤元阳。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》:“男子消渴,小便反多,以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”故方以肾气丸温阳化气行水；加生姜皮、大腹皮利水；仍以*箭羽活血通心脉；蚕沙和胃化浊。

年9月15日五诊：仍小便频，畏寒，喜温饮，痰多，泡沫痰。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

附片5g，干姜10g，炙甘草10g，茯苓30g，桂枝6g，白术10g，益智仁20g，乌药10g，山药15g，熟地15g，菟丝子10g，*箭羽20g。×14付。

辨证思路详解：病情仍未能缓解，以四逆汤温补元阳，苓桂术甘汤温阳化饮，缩泉丸温肾固脬，熟地、菟丝子益肾气，*箭弱活血通脉。

年9月29日六诊：小便频、畏寒、咳痰皆除。3餐后2小时血糖、空腹血糖均正常。舌质淡红，苔薄*，脉沉细。停药观察。

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温馨提示：本人正月初十正式上班。

坐诊时间：渔父国医馆：周六下午，医院：周二全天，周四上午

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